Pengaduan

Identitas Pelapor

Nama:

Tempat Lahir

Tanggal Lahir

Alamat

Telpon / HP

Hubungan Dengan Korban

Jenis Kekerasan Fisik Seksual Psikis Penelantaran Dan Lain - Lain

Upload Bukti Kekerasan Fisik MAKSIMAL 5 FOTO

Pilih File Foto - Tekan Di Sini

---

Identitas Korban

Nama Korban:

Tempat Lahir

Tanggal Lahir Korban

Jenis Kelamin Laki - Laki Perempuan

Alamat Korban

Telpon / HP

Pendidikan Terakhir SD SMP SMA S1 S2 S3

Agama ISLAM KRISTEN HINDU BUDDHA KATOLIK KONGHUCU

Penghasilan Korban

Status Perkawinan BELUM MENIKAH SUDAH MENIKAH CERAI

Jumlah Anak

Hubungan Dengan Terlapor

Kronologis Kejadian

---

Identitas Terlapor (Pelaku)

Nama Terlapor:

Tempat Lahir

Tanggal Lahir Terlapor

Jenis Kelamin Laki - Laki Perempuan

Alamat Terlapor

Telpon / HP

Pendidikan Terakhir SD SMP SMA S1 S2 S3

Agama ISLAM KRISTEN HINDU BUDDHA KATOLIK KONGHUCU

Pekerjaan terlapor

Status Perkawinan BELUM MENIKAH SUDAH MENIKAH CERAI

Jumlah Anak

Hubungan Dengan Terlapor Suami Istri Anak Orang Tua Keluarga Dan Lain - Lain